SALUD PÚBLICA, PODER POLÍTICO Y MEMORIA HISTÓRICA EN EL SALVADOR

POR: MSc. JOSÈ ISRAEL VENTURA.

INTRODUCCIÓN

Hablar de la salud pública en El Salvador no es un ejercicio técnico ni un simple análisis estadístico. Es, ante todo, un acto político, ético y moral. La manera en que un Estado protege —o abandona— la salud de su población revela con mayor claridad que cualquier discurso su verdadera escala de valores.

 Allí donde la enfermedad prevenible se normaliza, donde la muerte temprana se vuelve cotidiana y donde el acceso a la atención médica depende de la pobreza o la riqueza, no estamos frente a una falla administrativa aislada, sino ante una estructura histórica de exclusión.

En este sentido, el documento La salud en tiempos de guerra, elaborado en 1991 por el Instituto de Derechos Humanos de la Universidad Centroamericana José Simeón Cañas (IDHUCA), constituye una pieza fundamental para comprender no solo el estado de la salud en un momento específico del conflicto armado salvadoreño, sino el funcionamiento profundo del Estado y del modelo de sociedad que se había consolidado en el país

 Este texto no se limita a describir indicadores sanitarios: formula una acusación histórica contra un sistema político que permitió —y normalizó— la muerte evitable de miles de personas.

El valor del documento del IDHUCA radica en su claridad conceptual: la crisis sanitaria de 1991 no fue una anomalía coyuntural provocada exclusivamente por la guerra civil. Fue, más bien, la expresión extrema de una crisis estructural preexistente, agravada por el conflicto armado, pero no originada por él.

La guerra actuó como catalizador de un deterioro que ya estaba inscrito en la pobreza histórica, la desigualdad social, la ausencia de servicios básicos y la subordinación sistemática de la vida humana a prioridades políticas y militares.

En 1991, El Salvador mostraba indicadores propios de un país devastado: altas tasas de mortalidad infantil y materna, desnutrición masiva, reaparición de enfermedades prevenibles, colapso hospitalario, falta de agua potable y saneamiento básico para amplios sectores de la población. Morir por diarrea, infecciones respiratorias o complicaciones del parto no era una excepción trágica, sino una experiencia recurrente en la vida cotidiana de las mayorías empobrecidas. Estas muertes no eran inevitables ni naturales; eran muertes socialmente producidas, consecuencia directa de decisiones políticas acumuladas.

El documento del IDHUCA introduce una tesis de enorme profundidad ética y política: no puede hablarse de democracia real ni de Estado de derecho mientras la mayoría de la población carezca de las condiciones mínimas para vivir con dignidad y no morir prematuramente.

La salud, entendida como derecho humano integral y no como mercancía o servicio residual, se convierte así en un criterio central para evaluar la legitimidad del poder político.

Lo más inquietante de este diagnóstico no es únicamente la gravedad de la situación descrita en 1991, sino su persistencia histórica. La firma de los Acuerdos de Paz en 1992 abrió una oportunidad inédita para reconstruir el país sobre nuevas bases. La finalización del conflicto armado, el acceso a cooperación internacional, los préstamos multilaterales y una relativa estabilidad institucional crearon condiciones favorables para una transformación estructural del sistema de salud.

Sin embargo, entre 1992 y 2019, El Salvador fue gobernado durante veinte años por el partido ARENA y durante diez años por el FMLN. Treinta años completos sin guerra. Treinta años con margen político y recursos suficientes para corregir las injusticias sanitarias heredadas. La pregunta central que guía este análisis es inevitable y profundamente incómoda:

¿Qué hicieron estos gobiernos para transformar de manera estructural la situación de salud denunciada con tanta claridad en 1991?

Este trabajo sostiene que, pese a reformas parciales, programas focalizados y cambios discursivos, no se produjo una ruptura real con el modelo de exclusión sanitaria heredado. Persistieron la fragmentación del sistema, la precariedad hospitalaria, las listas de espera interminables, la desigualdad territorial, la insuficiente inversión sostenida y la subordinación del derecho a la salud a intereses burocráticos, corporativos y partidarios. El colapso crónico del Hospital Rosales, las condiciones indignas de atención y la normalización del abandono hospitalario fueron expresiones visibles de una crisis prolongada, administrada pero no resuelta.

Frente a ese largo ciclo de inmovilismo histórico, el período iniciado en 2019 introduce un punto de inflexión que no puede analizarse con los mismos parámetros. Independientemente de simpatías o antagonismos políticos, el gobierno de Nayib Bukele heredó un sistema de salud profundamente deteriorado y tomó decisiones que rompen con la inercia de décadas: inversión directa en infraestructura hospitalaria, reconstrucción de centros nacionales de referencia, ampliación de la capacidad instalada y recuperación del papel rector del Estado en salud pública.

Este análisis no pretende idealizar ni eximir de críticas al gobierno actual. Por el contrario, parte de una exigencia básica de honestidad intelectual: comparar seis años de gestión con treinta años de gobiernos anteriores exige proporcionalidad histórica, memoria y rigor analítico. No se puede evaluar el presente ignorando el peso acumulado del abandono estructural, ni se puede exigir soluciones inmediatas a problemas que fueron deliberadamente postergados durante décadas.

El objetivo central de este ensayo es, por tanto, contrastar críticamente tres momentos históricos fundamentales:

·        1991, como expresión extrema del colapso sanitario en contexto de guerra y pobreza estructural.

·        1992–2019, como período de oportunidad histórica perdida bajo los gobiernos de ARENA y FMLN.

·        2019–2025, como intento de ruptura con la inercia histórica del abandono sanitario.

Desde esta perspectiva, la salud deja de ser un tema técnico y se revela como lo que siempre ha sido: un campo de disputa política donde se decide quién vive, cómo vive y quién muere antes de tiempo. Analizar la salud pública es, en última instancia, analizar el modelo de país que se ha construido —y el que aún está en disputa—.

CAPÍTULO I

1991: la salud como espejo del Estado fallido salvadoreño

La situación de salud en El Salvador en 1991 no puede comprenderse como un simple efecto colateral del conflicto armado. El documento La salud en tiempos de guerra, elaborado por el Instituto de Derechos Humanos de la Universidad Centroamericana José Simeón Cañas (IDHUCA), demuestra con claridad que la crisis sanitaria que vivía el país era estructural, histórica y profundamente política, anterior a la guerra y agravada por ella

Este capítulo analiza cómo la salud pública funcionó, en ese momento histórico, como un indicador directo del fracaso del Estado, revelando una democracia meramente formal, incapaz de garantizar el derecho más básico: el derecho a la vida.

1.1 La salud como derecho humano negado

El punto de partida del análisis del IDHUCA es una afirmación ética fundamental: la salud es un derecho humano, no una concesión estatal ni un servicio sujeto a la lógica del mercado. Esta concepción coincide con la definición de la Organización Mundial de la Salud, que entiende la salud como un estado de bienestar físico, mental y social, determinado por condiciones materiales concretas como la alimentación, la vivienda, el acceso al agua potable, el saneamiento básico, la educación y la atención médica oportuna.

En El Salvador de 1991, este derecho era sistemáticamente vulnerado. Aunque el Estado reconocía formalmente la salud en su marco constitucional y había suscrito tratados internacionales en la materia, en la práctica incumplía de manera persistente sus obligaciones básicas. Existía una brecha profunda entre el discurso jurídico y la realidad cotidiana de la población. Tener derechos en el papel no equivalía a ejercerlos en la vida real.

El documento es contundente: cuando la mayoría de las muertes se produce por causas prevenibles, no se está ante una tragedia natural, sino ante un fracaso político y moral del Estado La muerte evitable se convierte así en evidencia de una estructura institucional que ha dejado de cumplir su función esencial.

1.2 Guerra, pero también abandono histórico

Uno de los aportes más importantes del documento del IDHUCA es desmontar una narrativa cómoda y persistente: atribuir todos los males sanitarios exclusivamente a la guerra civil. Si bien el conflicto armado agravó de manera significativa la situación —destruyendo infraestructura, desplazando poblaciones y desviando recursos—, no fue la causa originaria del colapso sanitario.

Antes de 1980, El Salvador ya presentaba:

·        Un sistema de salud fragmentado y excluyente

·        Altas tasas de mortalidad infantil y materna

·        Desnutrición crónica generalizada

·        Escaso acceso a agua potable y saneamiento básico

La guerra actuó como acelerador brutal de un deterioro preexistente. En lugar de fortalecer la protección de la población civil, el Estado optó por militarizar el presupuesto y relegar la salud pública a un plano secundario, incluso cuando la mayor cantidad de muertes no provenía del combate, sino de enfermedades evitables

Esta elección política revela una jerarquía de valores profundamente distorsionada: proteger al Estado armado antes que a la población civil.

1.3 Indicadores sanitarios de una crisis ética

Los indicadores sanitarios recogidos por el IDHUCA no admiten relativizaciones ni lecturas complacientes. Reflejan una crisis que va más allá de lo médico y se adentra en lo ético y social:

Mortalidad infantil entre 42 y 71 por cada mil nacidos vivos

Mortalidad materna entre las más altas de Centroamérica

Más del 50 % de niños menores de cinco años con algún grado de desnutrición

Aproximadamente 86 % de la población en situación de pobreza, con más del 60 % en pobreza extrema

Estos datos no describen únicamente carencias técnicas del sistema de salud. Revelan una estructura social que condena a los más pobres a enfermar y morir primero. La infancia y las mujeres pobres cargaban con el peso mayor de esta injusticia sanitaria.

Morir antes del primer año de vida, morir durante el parto o morir por diarrea no eran hechos excepcionales. Eran parte de la normalidad cotidiana en amplias zonas del país. En este contexto, la salud deja de ser un problema médico y se convierte en un indicador de exclusión social sistemática.

1.4 El cólera: símbolo del colapso estructural del Estado

La aparición del cólera en 1991 constituye uno de los ejemplos más elocuentes del colapso estructural del Estado salvadoreño. El documento del IDHUCA lo señala con claridad: el cólera no llega a un “territorio virgen”, sino a un país sin agua potable, con ríos contaminados, hacinamiento urbano y sistemas de saneamiento inexistentes

En países con infraestructura básica, el cólera es una enfermedad controlable. En El Salvador se convirtió en una amenaza nacional porque encontró un terreno social fértil, creado por décadas de negligencia estatal. La epidemia no fue un accidente biológico, sino el resultado previsible de la ausencia de políticas públicas orientadas a la prevención.

El cólera funcionó, así, como una metáfora brutal del Estado fallido: donde falta lo mínimo, cualquier enfermedad se transforma en catástrofe.

1.5 Presupuesto público: cuando la vida no es prioridad

Quizá el aspecto más revelador del análisis del IDHUCA es el estudio de las prioridades presupuestarias del Estado en 1991. Los datos son contundentes:

El gasto en salud representaba apenas 0.7 % del PIB

El gasto per cápita anual en salud rondaba los 9.40 dólares

El presupuesto militar triplicaba al presupuesto de salud

Estos números desnudan una verdad incómoda: el problema no era la falta absoluta de recursos, sino la decisión consciente de no invertir en la vida. El Estado eligió la guerra antes que la salud, incluso cuando la mayoría de las muertes no estaban relacionadas con el conflicto armado

Esta lógica revela una concepción autoritaria del poder: preservar el aparato militar antes que garantizar la supervivencia de la población civil.

1.6 Salud y democracia inexistente

El documento del IDHUCA culmina con una tesis de enorme profundidad política: no puede hablarse de democracia real en un país donde la mayoría muere por causas evitables. La democracia no se mide únicamente por elecciones periódicas, sino por la capacidad efectiva del Estado de garantizar condiciones mínimas de vida digna.

En El Salvador de 1991, la salud funcionaba como un espejo incómodo que reflejaba:

·        Un Estado incapaz de proteger a sus ciudadanos

·        Una élite política desconectada de la realidad popular

·        Un modelo económico profundamente excluyente

·        Una democracia meramente formal

La negación del derecho a la salud era, en los hechos, una negación del derecho a vivir.

CAPÍTULO II

Treinta años después: ARENA y FMLN frente a la herencia sanitaria de la guerra Continuidad del abandono, reformas parciales y oportunidad histórica perdida (1992–2019)

La firma de los Acuerdos de Paz en 1992 marcó el fin formal del conflicto armado y abrió una oportunidad histórica sin precedentes para reconstruir El Salvador sobre nuevas bases. Por primera vez en décadas, el Estado ya no podía justificar la precariedad social y sanitaria en nombre de la guerra. La paz ofrecía las condiciones políticas, financieras y simbólicas para asumir la salud pública como una prioridad nacional y saldar la deuda histórica documentada con crudeza en 1991 por el IDHUCA.

Sin embargo, tres décadas después, el balance resulta profundamente decepcionante. Entre 1992 y 2019, El Salvador fue gobernado durante veinte años por ARENA y durante diez años por el FMLN. Treinta años completos sin guerra, con estabilidad institucional relativa, acceso a cooperación internacional y financiamiento multilateral. A pesar de ello, la estructura profunda del sistema de salud heredado de la guerra no fue transformada de manera sustantiva.

Este capítulo sostiene que, más allá de diferencias ideológicas y discursivas, ambos períodos compartieron un rasgo común: la ausencia de una ruptura estructural con el modelo de exclusión sanitaria denunciado en 1991.

2.1 De la posguerra a la normalización del deterioro

El error histórico central de los gobiernos posteriores a 1992 fue naturalizar la precariedad sanitaria. En lugar de asumir la salud como un derecho humano central y como eje estratégico de reconstrucción nacional, se optó por administrar la escasez, contener el colapso y posponer indefinidamente las transformaciones de fondo.

Lo que en 1991 era descrito como crisis abierta, con el paso del tiempo se convirtió en crisis crónica. El deterioro dejó de generar indignación y pasó a formar parte de la rutina institucional. Hospitales saturados, listas de espera interminables, falta de medicamentos y atención tardía se volvieron experiencias normales para amplios sectores de la población.

Este proceso de normalización tuvo un efecto devastador: el sufrimiento humano fue despolitizado. La muerte evitable dejó de ser vista como una responsabilidad del Estado y comenzó a percibirse como una fatalidad inherente a la pobreza.

2.2 ARENA (1989–2009): mercado, ajuste y salud residual

Durante los gobiernos de ARENA, la política pública estuvo dominada por una visión económica centrada en el mercado, la privatización y el ajuste fiscal. En este marco, el Estado fue concebido como un administrador mínimo y no como garante de derechos sociales.

La salud pública fue tratada, en consecuencia, como un gasto a contener y no como una inversión social estratégica. Las consecuencias fueron claras y acumulativas:

·        Inversión insuficiente y discontinua en infraestructura hospitalaria

·        Deterioro progresivo de hospitales nacionales

·        Déficit crónico de medicamentos, equipo y personal

·        Creciente dependencia del sector privado

El sistema de salud se consolidó como segmentado y excluyente. Quien podía pagar accedía a atención oportuna; quien no, debía esperar meses o años, o simplemente resignarse a no ser atendido. Esta lógica reprodujo exactamente la estructura denunciada por el IDHUCA en 1991, donde la clase social funcionaba como filtro de vida o muerte.

El Hospital Rosales se convirtió en el símbolo más visible de esta continuidad histórica: infraestructura obsoleta, hacinamiento, listas de espera masivas y atención indigna. Durante dos décadas, ningún gobierno asumió su reconstrucción integral como prioridad nacional.

ARENA nunca abordó las causas estructurales identificadas en 1991: pobreza, desnutrición, saneamiento básico, acceso al agua potable y atención primaria.

 La salud siguió subordinada a una lógica económica que priorizaba la estabilidad macroeconómica por encima de la vida cotidiana de las mayorías.

2.3 FMLN (2009–2019): discurso social y límites estructurales

La llegada del FMLN al gobierno en 2009 generó expectativas legítimas de cambio. El discurso político incorporó con mayor claridad la noción de la salud como derecho humano, la importancia de la atención primaria y el enfoque comunitario. En efecto, se impulsaron programas orientados a ampliar la cobertura en zonas históricamente excluidas.

Sin embargo, el núcleo estructural del sistema de salud no fue transformado. Las limitaciones fueron evidentes:

·        Persistencia del colapso hospitalario

·        Ausencia de una modernización profunda de hospitales nacionales

·        Débil inversión en infraestructura estratégica

·        Continuidad de la fragmentación institucional

Aunque el lenguaje cambió, la experiencia cotidiana de los pacientes pobres cambió poco. Las listas de espera siguieron siendo parte de la normalidad; las condiciones indignas en hospitales públicos no desaparecieron; la desigualdad territorial en el acceso a la salud se mantuvo.

Más grave aún, durante este período se consolidó una cultura de normalización del abandono institucional.

Las huelgas prolongadas, la suspensión de servicios y la priorización de intereses corporativos por encima del derecho de los pacientes se volvieron prácticas recurrentes. El sufrimiento humano fue absorbido por la burocracia y tratado como una variable secundaria.

2.4 Treinta años sin ruptura estructural

El elemento común entre los gobiernos de ARENA y del FMLN fue la ausencia de una ruptura real con el modelo heredado de la guerra. Cambiaron los discursos, los programas y los colores partidarios, pero no la estructura profunda del sistema de salud.

Treinta años después de 1991:

·        El Hospital Rosales seguía siendo un hospital colapsado

·        La infraestructura hospitalaria nacional seguía siendo insuficiente

·        La atención especializada seguía concentrada en la capital

·        La inversión histórica seguía estando por debajo de las necesidades reales

Lo que en 1991 era abandono estatal, en 2019 se había convertido en abandono institucionalizado. No por falta de diagnósticos —estos existían desde hacía décadas— sino por falta de voluntad política para asumir la salud como prioridad nacional.

2.5 Responsabilidad histórica y memoria ética

Contrastar 1991 con 2019 obliga a una conclusión incómoda pero necesaria: la posguerra no corrigió las injusticias sanitarias heredadas; simplemente las administró. ARENA y FMLN tuvieron tiempo, recursos y legitimidad política para transformar el sistema de salud. No lo hicieron.

Por ello, la crisis sanitaria persistente al inicio del siglo XXI no puede atribuirse únicamente a herencias lejanas ni a limitaciones técnicas. Es el resultado directo de decisiones políticas acumuladas durante treinta años.

La memoria histórica no es un ejercicio retórico ni un ajuste de cuentas partidario. Es una herramienta ética indispensable para evitar la manipulación del presente. Sin memoria, el debate sobre la salud pública se reduce a propaganda; con memoria, se convierte en responsabilidad.

CAPÍTULO III

Seis años de ruptura: el gobierno de Nayib Bukele frente a treinta años de inercia sanitaria

Intervención estatal, cambio de prioridades y desafíos pendientes (2019–2025)

Analizar el período iniciado en 2019 exige un ejercicio de honestidad intelectual poco frecuente en el debate público salvadoreño. Comparar seis años de gestión con treinta años de gobiernos anteriores no puede hacerse sin considerar el peso del abandono histórico acumulado. El sistema de salud que recibe el nuevo gobierno no es uno funcional que simplemente “necesitaba ajustes”, sino un sistema estructuralmente agotado, deteriorado durante décadas y normalizado en su precariedad, tal como lo advertía el IDHUCA desde 1991.

Este capítulo sostiene que el rasgo distintivo del período 2019–2025 no es la resolución completa de la crisis sanitaria —algo imposible en tan corto tiempo—, sino la ruptura con la lógica histórica de administrar el colapso sin intervenirlo.

3.1 El punto de partida real: herencia de un sistema colapsado

Cuando el nuevo gobierno asume funciones en 2019, hereda un sistema de salud marcado por los mismos problemas estructurales descritos casi tres décadas antes:

·        Infraestructura hospitalaria obsoleta

·        Listas de espera prolongadas

·        Déficit crónico de medicamentos e insumos

·        Fragmentación institucional

·        Desigualdad territorial en el acceso a servicios

El Hospital Rosales, principal centro nacional de referencia, continuaba operando en condiciones que vulneraban la dignidad humana: hacinamiento, equipo deteriorado, atención diferida durante meses o incluso años.

Lo que había cambiado no era la realidad material, sino la forma en que el Estado se relacionaba con ella: durante treinta años, el colapso fue tolerado, administrado y normalizado.

La diferencia central a partir de 2019 no fue el diagnóstico —conocido desde 1991—, sino la decisión política de intervenir de manera directa y visible.

3.2 Ruptura con la lógica de la “administración de la escasez”

Uno de los cambios más significativos del período reciente fue abandonar la lógica histórica de “hacer lo que se puede con lo que hay”. Por primera vez en décadas, la salud dejó de tratarse como un problema inevitable y comenzó a asumirse como responsabilidad directa del Estado.

Esta ruptura se manifestó en tres ejes fundamentales:

·        Inversión directa en infraestructura sanitaria, no limitada al mantenimiento mínimo.

·        Recuperación del rol rector del Estado en la conducción de la política de salud pública.

·        Apuesta por la capacidad instalada, más allá de programas temporales o paliativos.

Mientras los gobiernos anteriores optaron por remiendos y soluciones parciales, el enfoque del nuevo período se orientó a intervenciones estructurales, especialmente en hospitales nacionales estratégicos.

3.3 Infraestructura hospitalaria: de la precariedad normalizada a la reconstrucción

Uno de los contrastes más visibles con los treinta años previos es la decisión política de invertir en infraestructura hospitalaria de gran escala. Durante décadas, los hospitales públicos funcionaron como edificios envejecidos, improvisados y saturados, aceptados socialmente como parte del “paisaje” institucional.

A partir de 2019, se observa un cambio de enfoque:

·        Ampliación de la capacidad hospitalaria

·        Modernización de áreas críticas y quirófanos

·        Mejores condiciones para pacientes y personal de salud

·        La reconstrucción y modernización de hospitales nacionales no constituye únicamente una decisión técnica. Es una decisión política que rompe con la resignación histórica frente a la precariedad. Implica reconocer que el deterioro no es destino, sino consecuencia de omisiones prolongadas.

Este giro contrasta directamente con la pasividad histórica documentada desde 1991, cuando incluso después de desastres naturales y crisis sanitarias, la reconstrucción hospitalaria fue sistemáticamente postergada.

3.4 La pandemia como prueba histórica de estrés

La pandemia de COVID-19 representó una prueba extrema para todos los sistemas de salud del mundo. En el caso salvadoreño, tuvo una particularidad decisiva: puso a prueba un sistema debilitado por décadas de abandono estructural.

Paradójicamente, esta crisis global aceleró decisiones que durante treinta años habían sido postergadas. Frente a la emergencia, el Estado optó por:

·        Ampliar rápidamente la capacidad hospitalaria

·        Centralizar la coordinación sanitaria

·        Priorizar la atención pública y gratuita

Más allá de debates políticos legítimos sobre formas y tiempos, lo relevante desde una perspectiva histórica es que no se respondió desde la inercia, sino desde la intervención estatal directa. Un sistema como el descrito por el IDHUCA en 1991 habría colapsado sin capacidad de respuesta mínima ante una crisis de esta magnitud.

3.5 Proporcionalidad histórica: seis años no son treinta

Uno de los errores más recurrentes en el discurso opositor contemporáneo es exigir al gobierno actual resolver en seis años lo que no se quiso resolver en treinta. Esta exigencia ignora deliberadamente el peso del abandono histórico acumulado y distorsiona el análisis.

El documento del IDHUCA deja claro que:

·        Las crisis sanitarias no se generan de la noche a la mañana

·        La infraestructura hospitalaria no se construye en meses

·        La desigualdad territorial es producto de décadas de exclusión

Desde esta perspectiva, el análisis serio no debe limitarse a preguntar “¿qué falta por hacer?”, sino también “¿Por qué no se hizo antes?”. Esta segunda pregunta apunta directamente a ARENA y FMLN como responsables históricos del deterioro acumulado.

3.6 Avances reales, límites persistentes y desafíos estructurales

Reconocer rupturas no implica negar límites. Persisten desafíos profundos:

·        Déficit histórico de personal especializado

·        Brechas territoriales en acceso a servicios

·        Necesidad de fortalecer la atención primaria y preventiva

·        Integración efectiva entre infraestructura y políticas sociales

Sin embargo, la diferencia central es política y estructural: hoy existe intervención, no simple administración del colapso. En términos históricos, esto constituye un cambio de paradigma respecto al modelo denunciado en 1991 y perpetuado durante tres décadas.

CAPÍTULO IV

Comparación estructural de la salud pública en El Salvador

1991 – Posguerra (ARENA–FMLN) – Actualidad

Continuidades, rupturas y lecciones históricas

Este capítulo constituye el núcleo comparativo del ensayo. No se trata de contrastar gestiones de manera superficial ni de enumerar obras o programas aislados, sino de examinar estructuras, prioridades del Estado y resultados históricos en tres momentos claramente diferenciados. La comparación se apoya en el diagnóstico del IDHUCA (1991) como vara ética para evaluar cambios reales y no meros desplazamientos discursivos.

4.1 Concepción de la salud: derecho humano versus servicio administrado

En 1991, el IDHUCA formula una tesis central: la salud es un derecho humano integral, inseparable de las condiciones materiales de vida (agua, saneamiento, nutrición, vivienda, educación y acceso oportuno a servicios). El problema no era la ausencia de normas, sino la negación práctica del derecho.

Durante la posguerra (1992–2019), el lenguaje de derechos se incorporó al discurso político, pero no se tradujo en políticas estructurales coherentes.

La salud se administró como:

·        un servicio limitado,

·        un gasto controlable,

·        una responsabilidad parcialmente trasladada a las familias.

En la etapa reciente (2019–2025), se observa una reafirmación del rol del Estado como garante directo de infraestructura, capacidad hospitalaria y respuesta ante emergencias. No se trata solo de retórica: hay decisiones de inversión que rompen con la lógica histórica de “administrar la escasez”. Esto marca una ruptura conceptual con el paradigma que predominó durante décadas.

4.2 Presupuesto y prioridades del Estado: la vida en segundo plano

El análisis presupuestario revela continuidades difíciles de eludir. En 1991, el gasto en salud era mínimo y subordinado al gasto militar. El Estado priorizaba la guerra aun cuando la mayoría de las muertes eran prevenibles.

En la posguerra:

·        el presupuesto de salud aumentó de forma insuficiente y discontinua,

·        nunca alcanzó niveles proporcionales a las necesidades reales,

·        se mantuvo una lógica de contención fiscal.

El resultado fue un sistema permanentemente insuficiente, incapaz de absorber demanda, reducir listas de espera y sostener calidad.

En la actualidad, el cambio más visible es dónde se decide poner el dinero: inversiones concentradas en infraestructura estratégica y ampliación de capacidad instalada. Aunque persisten límites y tensiones fiscales, la jerarquía de prioridades se ha movido del mantenimiento mínimo a la intervención.

4.3 Infraestructura hospitalaria: del deterioro normalizado a la intervención directa

La infraestructura hospitalaria es uno de los contrastes más elocuentes.

1991: hospitales insuficientes, obsoletos y saturados.

1992–2019: continuidad del deterioro; reconstrucciones parciales y postergaciones crónicas.

2019–2025: decisión política de reconstruir, ampliar y modernizar.

El Hospital Rosales sintetiza esta trayectoria: durante décadas fue el emblema del colapso aceptado como normalidad. La intervención reciente rompe esa inercia. Esta decisión no es solo técnica; es política: reconoce que la precariedad no es destino, sino consecuencia de omisiones históricas.

Advertencia histórica: la infraestructura es condición necesaria, pero no suficiente. Sin gobernanza clínica, personal, abastecimiento y mantenimiento, el riesgo es convertir la inversión en capacidad subutilizada. La lección del pasado exige integrar obra física con gestión y atención primaria.

4.4 Atención primaria y prevención: la deuda persistente

Una continuidad negativa atraviesa los tres períodos: la debilidad histórica de la atención primaria y preventiva.

El IDHUCA (1991) fue explícito: la mayoría de las muertes podían evitarse con agua potable, saneamiento, nutrición y atención comunitaria. Ni en la posguerra ni plenamente en la actualidad se ha logrado transformar de manera sostenida estos determinantes sociales.

En la posguerra, hubo avances parciales y focalizados, sin sostenibilidad integral.

En la actualidad, el desafío es no repetir el error histórico: fortalecer hospitales sin resolver prevención reproduce el ciclo de saturación.

La lección es clara: sin prevención, toda expansión hospitalaria será frágil.

4.5 Tiempo histórico y responsabilidad política

Una comparación honesta incorpora la variable tiempo:

1991: colapso acumulado de décadas.

1992–2019: treinta años completos de oportunidad política.

2019–2025: período aún en desarrollo.

Exigir resultados inmediatos sin considerar el abandono previo es deshonesto; negar avances recientes para proteger narrativas partidarias también lo es. La diferencia clave del presente es que la inercia ha sido interrumpida. No completamente resuelta, pero sí cuestionada en su raíz

4.6 Lecciones históricas fundamentales

De la comparación estructural emergen lecciones inequívocas:

La salud no mejora con discursos, sino con decisiones estructurales.

La precariedad prolongada no es fatalidad; es política.

Treinta años de omisiones pesan más que seis años de intervención.

Sin memoria histórica, el debate sanitario se convierte en manipulación.

CONCLUSIÓN GENERAL

Salud, poder político y responsabilidad histórica en El Salvador

El análisis crítico del documento La salud en tiempos de guerra (IDHUCA, 1991) y su contraste con la evolución del sistema de salud salvadoreño a lo largo de más de tres décadas conduce a una conclusión inequívoca: la crisis sanitaria en El Salvador no ha sido un accidente histórico ni una suma de errores técnicos, sino el resultado directo de decisiones políticas acumuladas, sostenidas y, en muchos casos, conscientemente postergadas.

En 1991, el país mostraba un colapso sanitario profundo. La guerra civil agravó una situación ya insostenible, pero no la originó. El documento del IDHUCA demuestra que la pobreza estructural, la desigualdad extrema, la falta de agua potable, el saneamiento inexistente, la desnutrición masiva y un sistema de salud fragmentado y excluyente configuraban un escenario donde morir por causas prevenibles era parte de la normalidad. El Estado salvadoreño había fallado en su obligación más elemental: proteger la vida de su población.

Lo verdaderamente grave es que, tras el fin del conflicto armado y la firma de los Acuerdos de Paz, esta realidad no fue transformada de manera estructural. ARENA gobernó durante veinte años y el FMLN durante diez más. Treinta años completos sin guerra, con cooperación internacional, estabilidad institucional relativa y margen político suficiente para reconstruir el sistema de salud. Sin embargo, la herencia sanitaria de 1991 fue, en esencia, administrada y no superada.

Durante ese largo período, el colapso hospitalario se normalizó; las listas de espera se volvieron parte de la rutina; la precariedad de hospitales emblemáticos como el Rosales fue aceptada como inevitable; y la salud continuó siendo tratada como gasto y no como inversión social. Cambiaron los discursos y los colores partidarios, pero no las prioridades fundamentales del Estado. La deuda histórica con la salud pública permaneció intacta.

El período iniciado en 2019 introduce un quiebre que, desde una perspectiva histórica, no puede ser ignorado ni trivializado. En apenas seis años, se han impulsado decisiones que rompen con la inercia de tres décadas: inversión directa en infraestructura hospitalaria, reconstrucción de centros nacionales de referencia, ampliación de la capacidad instalada y recuperación del papel rector del Estado en salud pública. Estos cambios no resuelven por sí solos la crisis estructural, pero sí alteran una lógica histórica de resignación frente al deterioro.

Comparar seis años con treinta sin considerar el peso del abandono acumulado es intelectualmente deshonesto. Pero negar las omisiones históricas de ARENA y FMLN o minimizar los cambios recientes para proteger narrativas partidarias también lo es. La memoria histórica no debe servir para justificar el presente, sino para evaluarlo con justicia y rigor.

Este análisis confirma una verdad incómoda pero necesaria: los pueblos no enferman por casualidad; enferman cuando el Estado los abandona. Y cuando ese abandono se prolonga durante décadas, sus consecuencias no desaparecen de un día para otro.

REFLEXIÓN FINAL

La salud como criterio ético de la política y de la memoria histórica

La salud pública es, quizá, el termómetro moral más preciso de un Estado. Allí donde los hospitales colapsan, donde los niños mueren por diarrea, donde las mujeres mueren en el parto y donde la pobreza se convierte en enfermedad, no existe neutralidad política posible. Hay responsabilidad histórica.

El documento del IDHUCA de 1991 sigue siendo incómodamente vigente porque revela una verdad que muchos prefieren olvidar: la democracia no se mide solo por elecciones, sino por la capacidad real de garantizar la vida y la dignidad de las mayorías. Un Estado que permite la muerte prevenible de su población no fracasa solo en términos técnicos; fracasa éticamente.

Treinta años de posguerra demostraron que la firma de la paz no garantiza justicia social ni salud digna si no existe voluntad política para transformar estructuras. El abandono prolongado fue una forma silenciosa de violencia, menos visible que la guerra, pero igual de letal. La normalización del sufrimiento humano fue, en sí misma, una política no declarada.

El momento actual plantea un desafío distinto y decisivo: no repetir los errores del pasado. La inversión en infraestructura hospitalaria es indispensable, pero insuficiente si no se acompaña de prevención, atención primaria, acceso universal al agua potable, saneamiento básico, nutrición adecuada y políticas sociales integrales. La historia demuestra que, sin estos pilares, toda mejora será frágil y reversible.

Finalmente, este ensayo propone una reflexión que trasciende coyunturas y partidos: la salud no debe ser rehén de disputas partidarias ni de memorias selectivas. Es un derecho humano fundamental, un mandato ético y un deber irrenunciable del Estado.

Recordar 1991 no es un ejercicio de nostalgia ni de reproche estéril; es un acto de memoria responsable. Porque solo un país que reconoce honestamente su pasado puede construir un futuro donde la vida no sea un privilegio, sino un derecho efectivo para todos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.      Fuente base obligatoria (documento eje del ensayo)

2.      Instituto de Derechos Humanos de la Universidad Centroamericana José Simeón Cañas (IDHUCA). (1991). La salud en tiempos de guerra. Universidad Centroamericana José Simeón Cañas (UCA).

3.      Organización Mundial de la Salud. (1948). Constitución de la Organización Mundial de la Salud. OMS.

 

4.      Organización Mundial de la Salud. (2008). Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. OMS.

5.      Organización Panamericana de la Salud. (2006). Perfil de los sistemas de salud: El Salvador. OPS.

6.      Organización Panamericana de la Salud. (2008). Health systems profile: El Salvador. OPS.

7.      Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (1991). Informe sobre desarrollo humano. PNUD.

8.      Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (2019). Informe sobre desarrollo humano: Más allá del ingreso. PNUD.

9.       Reforma sanitaria, atención primaria y análisis regional

10. Hernández Reyes, A. (2018). La atención primaria de salud como fundamento de la reforma de salud salvadoreña. Revista Panamericana de Salud Pública, 42, e130. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.130

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12. People’s Health Movement. (2019). Global health watch 5: An alternative world health report. Zed Books.

13. Políticas públicas y documentos institucionales de El Salvador

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16. Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Memoria de labores 2020–2021. MINSAL.

17. Ministerio de Salud de El Salvador. (2023). Marco institucional del sistema nacional de salud. MINSAL.

18. Infraestructura hospitalaria, financiamiento y gestión

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20. Banco Interamericano de Desarrollo. (2022). Gestión hospitalaria y sostenibilidad de la infraestructura sanitaria en América Latina. BID.

 

                                    SAN SALVADOR, 4 DE DICIEMBRE DE 2026